[별지 제1호서식]
피해자 지원 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.													(4쪽 중 1쪽)
접수번호				접수일시					처리기간
신청인 (피해자)			성명(또는 상호명)				주민등록번호
			주소(주민등록)				휴대전화번호
			소재지(사업장)				사업자등록번호
			주거 형태(또는 임대차 형태)		[ ]소유자(실거주) [ ]소유자(미거주) [ ]세입자 [ ]공공임대 세입자
			계좌번호		은행명: 계좌번호: 예금주:
			세대주 여부		［ ]세대주 [ ]세대원			가족 수			명 (본인 포함 주민등록상 세대원)
대리인 ※ 피해자의 신청을 대리하는 경우만 적습니다.			성명				주민등록번호
			주소				휴대전화번호
			피해자와의 관계		[ ]부모, [ ]자녀, [ ]형제, [ ]친인척, [ ]이장·통장, [ ]임직원, [ ]이웃
산불피해에 대한 추가지원 신청 대상 및 내용
추가지원 신청 대상(부문별)						「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」
1	대상명					제( )조		제( )항		제( )호		( )부문에 해당
	피해위치
	피해사항
	피해금액	증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액:
2						제( )조		제( )항		제( )호		( )부문에 해당
	대상명
	피해위치
	피해사항
	피해금액	증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액:

										(4쪽 중 2쪽)
추가지원 신청 대상(부문별)					「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」
3	대상명				제( )조	제( )항	제( )호		( )부문에 해당
	피해위치
	피해사항
	피해금액	증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액:
4	대상명				제( )조	제( )항	제( )호		( )부문에 해당
	피해위치
	피해사항
	피해금액	증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액:
5	대상명				제( )조	제( )항	제( )호		( )부문에 해당
	피해위치
	피해사항
	피해금액	증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액:
6	대상명				제( )조	제( )항	제( )호		( )부문에 해당
	피해위치
	피해사항
	피해금액	증거자료: [ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액:
「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제8조제1항ㆍ제15조제1항ㆍ제17조제1항ㆍ제31조제2항 및 같은 법 시행령 제12조제1항ㆍ제18조제3항ㆍ제20조제3항ㆍ제37조제2항에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인)								(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
첨부서류			1. 피해 사실을 확인할 수 있는 서류 2. 지원금을 지급받을 금융회사 등의 거래통장 사본 3. 피해자, 대리인(피해자를 대리하여 신청하는 경우만 해당합니다)의 신분증 사본 4. 위임장(피해자를 대리하여 신청하는 경우만 해당합니다)
담당공무원 확인사항			1. 가족관계등록 전산정보(「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제8조제1항 및 제31조제2항에 따른 지원을 신청한 경우만 해당합니다) 2. 법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다) 3. 사업자등록증명(「소득세법」, 「부가가치세법」 또는 「법인세법」에 따라 사업자등록을 한 경우만 해당합니다) 4. 소득금액증명 5. 주민등록표 등본(「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제8조제1항 및 제31조제2항에 따른 지원을 신청한 경우로서, 신청인이 개인인 경우만 해당합니다)

(4쪽 중 3쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.    * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인(대리인)                     (서명 또는 인)

개인정보의 수집ㆍ이용 동의

본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 피해 지원에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실조사 및 피해 지원 사무를 수행하기 위하여 「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제5조에 따른 경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해지원 및 재건위원회(이하 “위원회”라 한다) 및 피해지역을 관할하는 지방자치단체에서 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」에 따른 위원회 심의·의결 사항에 대한 지원, 사실조사, 피해자 지원 대책, 피해자 지원사업

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 예금계좌

- 대리인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호)

- 첨부서류(피해자 지원 신청서의 첨부서류 일체)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 정보 제공 시부터 5년간(지원금 지급사업 등 이용 목적을 달성하기 위하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)

4. 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 위 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해 지원금 지급에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [     ] 동의함 [     ] 동의 안 함

* 수집된 개인정보는 위 이용 목적 외로 사용되지 않습니다.

신청인(대리인)                        (서명 또는 인)

개인정보의 제3자 제공ㆍ활용 동의

본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 피해 지원에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실조사 및 피해 지원 사무를 수행하기 위하여 위원회 및 피해지역을 관할하는 지방자치단체가 관계 기관에 피해자 등의 개인정보를 제공ㆍ활용하는 데 동의합니다.

1. 개인정보를 제공받는 자

- 외교부장관, 법무부장관, 행정안전부장관, 농림축산식품부장관, 중소벤처기업부장관, 보건복지부장관 등 관계 중앙행정기관의 장

- 신청인ㆍ대리인의 주소지 또는 등록기준지 지방자치단체의 장

- 그 밖에 경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해지원 및 재건위원회가 「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」의 시행을 위하여 필요하다고 인정하는 기관의 장

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 「경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」에 따른 위원회 심의·의결 사항에 대한 지원, 사실조사, 피해자 지원 대책, 피해자 지원사업

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 예금계좌

- 대리인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호), 주소, 연락처(전화번호, 휴대전화번호)

- 첨부서류(사회재난 추가지원 신청서의 첨부서류 일체)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 정보 제공 시부터 5년간(지원금 지급사업 등 이용 목적을 달성하기 위하여 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)

5. 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 제공ㆍ활용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 위 개인정보 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 경북ㆍ경남ㆍ울산 초대형산불 피해 지원금 지급에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공ㆍ활용하는 데 동의하십니까? [     ] 동의함 [     ] 동의 안 함

* 수집된 개인정보는 위 이용 목적 외로 사용되지 않습니다.

신청인(대리인)                     (서명 또는 인)

(4쪽 중 4쪽)

작성방법

1. 신청인(피해자) 정보

○ 피해자는 「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」(이하 “특별법”이라 합니다) 제2조제3호에 따른 피해자를 말하며, 피해자의 성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 주민등록표등본상의 주소, 산불 피해지역에 사업장이 있을 경우 사업장 주소, 계좌번호, 가족 수를 정확히 작성합니다.

○ 주거 형태, 세대주 여부에서 [ ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다.

2. 대리인 정보: 피해자의 관계에서 [ ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다.

○ 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를 정확히 작성합니다.

3. 산불피해에 대한 지원 신청 대상 및 내용

○ 지원 신청 대상별로 특별법의 해당 조항과 연계되도록 작성(부문별 작성)하시기 바라며, 기재란이 부족한 경우 별지를 사용하실 수 있습니다.

○ 지원 신청 대상과 관련하여 증거자료를 첨부해야 하며, 신청인은 증거자료에 있는 대상명, 지원 신청 대상의 피해 위치, 피해사항(신체적ㆍ정신적ㆍ재산상 피해), 피해 금액을 작성해야 합니다.

- 지원 신청 대상을 부문별로 작성((예) 중소기업 시설, 저장 농산물 등 특별법에 따른 지원 사항에 대해 개별 작성)합니다.

- 피해 금액과 관련하여 증거자료가 있는지 없는지를 해당 [ ]에 √ 표를 하시고, 영수증, 거래증명서, 구매내역 등 증거자료가 있으면 추정 피해금액은 증거자료에 있는 금액을 기초로 작성합니다.
피해 금액과 관련하여 증거자료가 없으면, 추정 금액을 작성하거나 빈칸으로 둡니다.

- 음영처리된 부분은 담당 공무원이 신청인이 제출한 “사회재난 추가지원 신청서”와 증거자료의 내용을 확인한 후, 특별법의 관련 조항과 조문에 명시되어 있는 대상을 기재해야 합니다.

(예)	추가지원 신청 대상(부문별)			「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」
	1	대상명	중소기업 사업장 기계	제( 15 )조	제( 2 )항	제( 2 )호	(사업장 기계) 부문에 해당
		피해위치	ㅁㅁ군 000로 △△ ( ※ 도로명 주소로 표기)
		피해사항	A 기계 00대 전소, B 기계 00대 전소
		피해금액	증거자료: [ √ ]있음, [ ]없음 추정 피해금액: 0000원
	2	대상명	저장 농산물	제( 17 )조	제( 3 )항	제( 2 )호	(농산물)부문에 해당
		피해위치	ㅁㅁ군 000로 △△ ( ※ 도로명 주소로 표기)
		피해사항	저장 사과 000kg 전소
		피해금액	증거자료: [ ]있음, [ √ ]없음 추정 피해금액:

※ 1.과 관련된 특별법 조항, 대상:

- 제15조(소상공인ㆍ중소기업의 피해복구 지원) ② 국가등은 피해지역 내 소상공인 및 중소기업의 경영 정상화를 위하여 다음 각 호의 지원을 할 수 있다.

1. 부지 및 사업장 건축물ㆍ시설ㆍ설비ㆍ자재 처리 및 복구, 2. 사업장 기계ㆍ장비ㆍ생산ㆍ유통ㆍ가공시설 복구 지원

※ 2.와 관련된 특별법 조항, 대상:

- 제17조(농업ㆍ임업ㆍ수산업의 피해복구 지원) ③ 국가등은 피해지역의 농림어업인에 대한 생산기반 복구 및 소득보전을 위하여 다음 각 호의 지원을 할 수 있다.

1. 농경지 복구, 2. 농림시설ㆍ농작물 및 산림작물의 복구, 3. 축산물 증식시설의 복구와 가축 등의 입식

처리절차

신청인

처리기관

광역시ㆍ도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

피해자 지원 신청서 작성

▶

접수

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신청서 및 증거자료 확인,
특별법 관련 조항 기재

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위원회에서 부문별 심의·의결,
부문별 지원 대상·금액 확정

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지출원인행위

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지급

◀

지출요청(회계부서)