[별지 제2호서식]

피해자 단체	[ ] 설립 [ ] 변경	신고서

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접수번호

접수일시

처리기간

14일

단체의 명칭

구성원의 수

총                 명

주된 사무소의

소재지

전화번호

대표자

성명

주민등록번호

주소

전화번호

「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제11조제3항 및 같은 법 시행령 제13조제2항ㆍ제5항에 따라 피해자 단체의 [  ] 설립신고, [  ] 변경신고를 합니다.

년      월      일

대표자

(서명 또는 인)

광역시장·도지사

귀하

첨부서류

(설립신고의 경우만 해당합니다)

1. 피해자 단체 구성원의 가입 동의서

2. 피해자 단체 구성원 명부