[별지 제3호서식]

제             호

피해자 단체	[ ] 신고 [ ] 변경 신고	증명서

단체의 명칭

주된 사무소의 소재지

신고 연월일

대표자

성 명

생년월일

주 소

「경북·경남·울산 초대형산불 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제11조제3항 및 같은 법 시행령 제13조제3항ㆍ제5항에 따라 피해자 단체의 신고를 하였음을 증명합니다.

년      월      일

광역시장·도지	사 직인