■ 근로복지기본법 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <신설 2026. 8. 25.>
공동근로복지기금법인의 탈퇴 보고서
접수번호			접수일		처리기간		즉시
탈퇴 연월일
공동근로복지기금법인		명칭			인가번호
		주사무소 소재지
탈퇴 사업주		사업장명			대표자명
		사업장 소재지			근로자 수(명)
탈퇴 사유
「근로복지기본법」 제86조의8제1항, 같은 법 시행령 제55조의5제5항 및 같은 법 시행규칙 제29조의3에 따라 위와 같이 사업주가 공동근로복지기금법인에서 탈퇴한 사실을 보고합니다.
년 월 일
공동근로복지기금법인 대표자						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 해당 사업주의 탈퇴에 관한 「근로복지기본법」 제86조의4제1항에 따른 공동근로복지기금협의회의 회의록 사본 1부 2. 해당 사업주의 탈퇴 사유를 증명하는 서류 1부 3. 해당 사업주에게 배분한 재산목록 1부							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]