■ 물순환 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2025. 10. 1.>
인증기관 지정신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 50일
신청인	기관명	사업자등록번호
대표자의 성명	전화번호
주소(소재지)
신청 내용	품질인증 대상 제품ㆍ설비
품질인증 전담조직
품질인증 전담인력
「물순환 촉진 및 지원에 관한 법률」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 인증기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
기후에너지환경부장관 귀하
첨부서류	1. 인증기관 지정기준에 적합함을 증명하는 서류 2. 품질인증 업무 수행계획서	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다) 2. 국가기술자격증(해당하는 경우로 한정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증명 또는 국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증명서 또는 국가기술자격증 사본을 첨부해야 합니다.
신청인		(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토 (서류 및 현장)	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처리기관: 기후에너지환경부