■ 물순환 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
품질인증	[ ] 신청서
[ ] 변경 신청서
[ ] 유효기간 연장 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 60일
신청인	법인의 명칭 또는 상호	사업자등록번호
대표자의 성명	대표자의 생년월일
주사무소 소재지 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
담당자	성 명	직 위	전화번호
인증 대상 제품·설비의 현 황	제품·설비의 종류	제품·설비의 용도
제품·설비의 물순환 왜곡 및 물순환 취약성 개선 효과
변경되는 사항
유효기간 연장신청	종전 품질인증번호	종전 유효기간
「물순환 촉진 및 지원에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항ㆍ제2항 또는 제10
조제4항에 따라 위와 같이	[ ] 품질인증 [ ] 품질인증 변경 [ ] 품질인증 유효기간 연장	을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
인증기관의 장	귀하
첨부서류	1. 인증대상 제품·설비의 품질 및 성능 관련 자료(품질인증 신청 또는 품질인증 유효기간 연장을 신청하는 경우만 해당합니다) 2. 인증대상 제품·설비의 설계 및 유지ㆍ관리 관련 자료(품질인증 신청 또는 품질인증 유효기간 연장을 신청하는 경우만 해당합니다) 3. 기존의 품질인증서(품질인증 변경을 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 변경되는 사항에 관한 자료(품질인증 변경을 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 그 밖에 품질인증을 위해 인증기관의 장이 필요하다고 인정하는 자료(품질인증 신청 또는 품질인증 유효기간 연장을 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 (「물순환 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 2 제1호에 따른 금액)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토 (서류 및 현장)	□	인증 여부 결정	□	인증서 발급
신청인		처리기관: 인증기관