■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2026. 8. 25.>

희생자(사망자, 행방불명자)ㆍ유족 신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

(3쪽 중 1쪽)

접수번호

접수일

신고인

성명[한글/한자]

주민등록번호

주소

희생자와의 관계

의

전화번호

희생자

성명[한글/한자]

주민등록번호

성별

[ ] 남 [ ] 여

신고사유

[ ] 사망                    년         월         일     사망

[ ] 행방불명                년         월         일경   행방불명

당시 등록기준지

당시 주소

※ 2명 이상일 경우 별지 제3호서식(3쪽 중 2쪽)을 사용

사망(행방불명) 경위

※ 육하원칙에 따라 기재

「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제6조제2항 및 같은 법 시행령 제9조제1항제2호에 따라 희생자(사망자, 행방불명자) 및 유족 신고를 합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장

귀하

첨부서류

1. 희생자와 신고인의 관계를 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류

가. 신고인의 가족관계증명서

나. 희생자의 제적등본(가족관계증명서를 통해 희생자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 제출하며, 제적등본이 없는 경우에는 그 사유서를 제출해야 합니다)

2. 신고사유를 소명할 수 있는 증빙자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 다음의 어느 하나에 해당하는 사람 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제2호서식의 보증서를 첨부합니다.

가. 희생자의 친족(「민법」 제777조에 따른 친족을 말합니다. 이하 같습니다)

나. 제주4·3사건을 경험하거나 목격한 사람

다. 제주4ㆍ3사건을 경험하거나 목격한 사람(경험하거나 목격한 사람이 특정되는 경우로 한정합니다)으로부터 그 사실을 전해 들은 사람

3. 희생자의 유족이 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리했다는 사실을 희생자의 친족 2명이 기재하여 각각 또는 연명으로 작성한 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제2호서식의 보증서(희생자의 4촌 이내의 방계혈족으로서 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리하는 사람을 유족으로 신고하는 경우로 한정합니다)

담당 공무원 확인 사항

신고인(위임자 포함)의 주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 희생자와의 관계를 확인할 수 있는 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
신고인 (서명 또는 인) 년 월 일 위임자 1 (서명 또는 인) 위임자 2 (서명 또는 인) 위임자 3 (서명 또는 인)	법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인)
작 성 방 법
“희생자”란에는 희생자의 주민등록번호 등 해당 사항을 작성합니다. 주민등록번호가 없거나 등록기준지가 없는 희생자의 경우 생년월일과 당시 주소를 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식] (3쪽 중 2쪽)
희생자
성명(한자)			( )		생년월일				성별		[ ]남 [ ]여
신고 사유		[ ]사망	년 월 일 사망
		[ ]행방불명	년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지
당시 주소
사망(행방불명) 경위			※ 당시 상황 등 관련 사실을 육하원칙에 따라 상세하게 작성합니다.
희생자
성명(한자)				( )		생년월일				성별	[ ]남 [ ]여
신고 사유	[ ]사망			년 월 일 사망
	[ ]행방불명			년 월 일경 행방불명
당시 등록기준지
당시 주소
사망(행방불명) 경위				※ 당시 상황 등 관련 사실을 육하원칙에 따라 상세하게 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식] (3쪽 중 3쪽)
희생자의 유족 명단
성명 (한자)	주민등록번호	희생자와의 관계	등록기준지	주소	전화번호
		의
( )
		의
( )
		의
( )
		의
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		의
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		의
( )
		의
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		의
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		의
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		의
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		의
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		의
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		의
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡]