■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호의7서식] <개정 2026. 8. 25.>
보상금등 지급 청구서
접수번호		접수일			처리기간	30일
희생자	성명(한글) (한자)	주민등록번호
등록기준지
청구인	성명(한글) (한자)	주민등록번호
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
계좌번호	금융기관명
결정 결과	지급액	결정일
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제17조의2제1항 및 같은 법 시행령 제14조의2에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장	귀하
첨부서류	1. 보상금등 지급 결정서 정본 2. 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령」 별지 제7호의8서식의 보상금등 지급 결정에 대한 동의서 3. 청구인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 4. 보상금등을 지급받을 수 있는 청구인의 금융기관 통장 사본
유 의 사 항
청구인이 보상결정에 동의하지 않는 경우에는 보상금을 지급받을 수 없습니다. ※ 청구인이 보상결정에 동의하지 않는 경우에는 「제주4·3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제17조제1항에 따라 재심의를 신청하거나 「행정심판법」 및 「행정소송법」에 따라 행정심판 및 행정소송을 제기할 수 있습니다.
작 성 방 법
1. “희생자”란 중 “주민등록번호”란은 주민등록번호를 기재하고, 주민등록번호가 없는 경우 생년월일을 기재합니다. 2. “희생자”란 중“등록기준지”란은 가족관계등록부상의 등록기준지를 기재하고, 제적부만 있는 사람은 제적부상 본적을 기재합니다. 다만, 제적부 및 가족관계등록부가 없는 희생자의 경우에는 희생자 결정통지서를 기준으로 작성합니다. 3. “청구인”란에는 희생자가 청구하는 경우 희생자의 해당 사항을 적고, 상속인 등이 청구하는 경우 상속인 등의 해당 사항을 작성합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]