■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호의8서식] <개정 2026. 8. 25.>
보상금등 지급 결정에 대한 동의서
희생자	성명		주민등록번호
	등록기준지
청구인	성명		주민등록번호
	주소
	희생자와의 관계 의		전화번호
결정 결과	지급액		지급 결정일
1. 신청인은 「제주4·3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」에 따른 보상금등의 지급결정 및 지급금액에 이의가 없습니다. 동의[ ] 동의하지 않음[ ] 2. 신청인은 보상금등을 지급받으면 제주4·3사건과 관련하여 입은 피해에 대하여 「민사소송법」에 따른 재판상 화해가 성립하므로 해당 사건에 관하여 다시 지급 결정을 신청하지 않겠습니다. 동의[ ] 동의하지 않음[ ]
년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장				귀하
유 의 사 항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보상금등을 지급받거나 보상금등이 잘못 지급된 경우에는 「제주4·3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제18조의4의 규정에 따라 보상금등의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.
작 성 방 법
1. “희생자”란 중 “주민등록번호”란은 주민등록번호를 기재하고, 주민등록번호가 없는 경우 생년월일을 기재합니다. 2. “희생자”란 중“등록기준지”란은 가족관계등록부상의 등록기준지를 기재하고, 제적부만 있는 사람은 제적부상 본적을 기재합니다. 다만, 제적부 및 가족관계등록부가 없는 희생자의 경우에는 희생자 결정통지서를 기준으로 작성합니다. 3. “청구인”란에는 희생자가 청구하는 경우 희생자의 해당 사항을 적고, 상속인 등이 청구하는 경우 상속인 등의 해당 사항을 작성합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]