■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 5. 28.>

제            호

계량기 자체수리자 지정증

업   체   명:

성 명(대표자):                  사업자등록번호:

사업장 주소:

최초 지정 일자:

계량기 종류 및 수리범위:

「계량에 관한 법률」 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 자체수리자로 지정합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210 mm × 297 mm(백상지 120 g/㎡)