■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]

형식승인서 기재사항 변경신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

업체명

성명(대표자)

사업자등록번호

사업장 주소

사업장 전화번호

사업장 팩스번호

공장 주소

공장 전화번호

공장 팩스번호

담당자 성명

담당자 전자우편주소

담당자 이동전화번호

대상

계량기

계량기 종류

규격 및 형식

형식승인번호

변경

사유

변경사유 발생일자

년    월    일

「계량에 관한 법률 시행규칙」 제15조제3항에 따라 형식승인서의 기재사항변경을 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

형식승인기관의 장

귀하

첨부서류

변경내용을 증명하는 서류 1부

수수료

「계량에 관한 법률 시행규칙」 제52조에 따라 국가기술표준원장이 고시한 금액

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	승인서 재발급

신청인

처리기관: 형식승인기관

비고: 「계량에 관한 법률 시행규칙」 제15조제3항에 따라 형식승인서의 기재사항을 변경하려는 경우에는 변경사유가 발생한 날부터 30일 이내에 형식승인기관의 장에게 기재사항변경을 신청해야 합니다.

210 mm × 297 mm(백상지 80 g/㎡)