■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
형식승인 변경신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	시험기간 + 20일
신청인	업체명	성명(대표자)	사업자등록번호
사업장 주소	사업장 전화번호	사업장 팩스번호
공장 주소	공장 전화번호	공장 팩스번호
담당자 성명	담당자 전자우편주소	담당자 이동전화번호
대상 계량기	계량기 종류	형식승인번호	규격
변경내용
「계량에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 위와 같이 형식승인의 변경을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
형식승인기관의 장	귀하
첨부서류	1. 각 부분의 회로도 및 부품목록 1부 2. 계량기의 봉인방법 및 관련 도면 1부 3. 형식승인기준에 따라 제출해야 하는 서류 1부	수수료 「계량에 관한 법률 시행규칙」 제52조에 따라 국가기술표준원장이 고시한 금액
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	계량기 시험	□	성적서 작성	□	결 재	□	변경승인서 발급
신청인		처리기관: 형식승인기관
210 mm × 297 mm(백상지 80 g/㎡)