■ 자동차손해배상 보장법 시행규칙 [별지 제3호의3서식] <신설 2026. 9. 10.>

자동차보험진료수가 지급 의사 철회(종료) 통지서

환자

성	명

성	별

□ 남	□ 여

지급 의사 통지 번호

지급 의사 철회(종료) 사유

지급 의사 철회(종료)일

년     월     일

「자동차손해배상 보장법」 제12조제5항제1호, 같은 법 시행령 제11조제2항, 제11조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제6조의2제2항 및 제6조의3에 따라 교통사고환자에 대한 자동차보험진료수가의 지급 의사를 철회(종료)함을 통지합니다.

년       월       일

보험회사ㆍ공제사업자	인

○○ 의료기관 / ○○○ 귀하