■ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2026. 9. 11.>
위탁보존 신청서
접수번호				접수일자				처리기간
신청 기록물	기록물명						지정번호
	기록물 종류						수량 (권,점,개)
소유자	성명						생년월일
	주소 (전화번호 )
위탁보존 신청인	성명						생년월일
	주소 (전화번호 )
	소유자와의 관계
	위탁보존 기간 년 월 일부터 년 월 일까지
	위탁보존 사유
「공공기록물 관리에 관한 법률」 제45조제2항, 같은 법 시행령 제83조제2항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항에 따라 위 기록물의 위탁보존을 신청합니다.
년 월 일
소유자					(서명 또는 인)
신청인					(서명 또는 인)
국가기록원장			귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]