■ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2026. 9. 11.>
위탁보존 기록물 반환신청서
신청 기록물	기록물명			지정번호
	기록물 종류			수량 (권,점,개)
	반환신청 사유
소유자	성명			생년월일
	주소 (전화번호 )
신청인	성명			생년월일
	주소 (전화번호 )
	소유자와의 관계
「공공기록물 관리에 관한 법률」 제45조제2항, 같은 법 시행령 제83조제4항 및 같은 법 시행규칙 제47조제2항에 따라 위탁보존 중인 기록물의 반환을 신청합니다.
년 월 일
소유자			(서명 또는 인)
신청인			(서명 또는 인)
국가기록원장		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]