[별지 제1호서식]
○○						경찰서 해양경찰서 (전화번호)
년 월 일
수신 법원 지원 발신 ○○								경찰서장 해양경찰서장		ꃡ
제목 즉결심판청구 취소장(제 호) 다음 사람에 대한 즉결심판 청구를 취소합니다.
사건번호							즉결심판청구일자		년 월 일
피고인		성명		( )
		직업
		주민등록번호
		주소
범칙금 및 가산금 납부일자					년 월 일
취소부분	위반		일시	년 월 일 오전/오후 시 분경
			장소
			내용
	적용법조
비고