[별지 1] <개정 2000.6.3>
불출석심판청구서	판사
	허가	불허가
[통고서번호 : ] 청구인 성명 : ○○○( ) 생년월일 : 19 . . .생( - ) 주거 : 전화 : [통고받은 범칙금액 : 금 원] 예납일자 및 금액 : 20 . . . 금 원 즉결심판에관한절차법 제8조의2제2항의 규정에 의하여 불출석으로 심판하여 줄 것을 청구합니다. 즉결심판서등본의 송달을 요하지 아니합니다. 20 . . . ○○○ (인) 위와 같이 예납금을 영수하였음을 확인합니다. 20 . . . 소속 : 직위 : ○○○ (인) ○○법원 ○○지원 ○○시군법원 귀중 주 1. [통고서번호]와 [통고받은 범칙금액]은 범칙금 미납의 경우에 한하여 기재합니다. 2. 예납하여야 할 금액은 범칙금 미납의 경우 원래의 범칙금액의 1.5배액(1,000원 미안의 단수는 계산하지 아니함)이고, 그 밖의 경우에는 즉결심판절차에서의 불출석심판청구등에관한규칙(대법원규칙) [별표] 기재 해당금액이며, 200,000원을 한도로 합니다. 3. 불출석심판청구가 허가된 경우, 선도되는 벌금형 또는 과료액이 예납액과 다를 수도 있으므로 예납금을 납부한 경찰관서에 사후 확인하여 보시기 바랍니다. 4. 불출석심판청구가 허가되는 경우에도 즉결심판서등본의 송달을 필요로 하는 경우에는 「즉결심판서등본의 송달을 요하지 아니합니다」라는 문구를 줄을 그어 삭제하고 날인하여 주시기 바랍니다.