[별지 2] <신설 2000.6.3>	(앞면)
불출석심판청구서(지로통지서 겸용)
[통고서번호 : ]	주민등록번호 :	지로			O C R
청구인성명 :	전화번호 :
주소 :
	발행번호	종류	시군구	검		연도	월	고지서번호	검		예납금액			세입과목
										납부기한
		C		C		C		C
	H<************************************************<
	*이 종이는 컴퓨터로 처리되므로 구겨지거나 위 난이 더럽혀지지 않도록 주의하여 주십시오.
	[통고받은 범칙금액 : 금 원] 예납금액 : 금 원 즉결심판에관한절차법 제8조의2제2항의 규정에 의하여 불출석으로 심판하여 줄 것을 청구합니다. 즉결심판서등본의 송달을 요하지 아니합니다. 20 . . . 청구인 지방법원 지원 시군법원 귀중 ※ 작성하시기 전에 뒷면을 반드시 읽어보시기 바랍니다.	판사
	허가	불허가
(인)
수납인

(뒷면)

주

1. [통고서번호]와 [통고받은 범칙금액]은 범칙금 미납의 경우에 한하여 기재합니다.

2. 예납하여야 할 금액은 원래의 범칙금 미납의 경우 원래의 범칙금액의 1.5배액(1,000원 미만의 단수는 이를 계산하지 아니함)이고, 그밖의 경우에는 즉결심판절차에서의불출석심판청구등에관한규칙(대법원규칙) [별표]기재 해당금액이며, 200,000원을 한도로 합니다.

3. 불출석심판청구가 허가된 경우, 선고되는 벌금형 또는 과료액이 예납액과 다를 수도 있으므로 관할경찰관서에 사후 확인하여 보시기 바랍니다.

4. 불출석심판청구가 허가되는 경우에도 즉결심판서등본의 송달을 필요로 하는 경우에는 「즉결심판서등본의 송달을 요하지 아니합니다」라는 문구를 줄을 그어 삭제하고 날인하여 주시기 바랍니다.

5. 청구인란에는 본인의 성명을 기재하고 인장이나 지장을 날인하여야 합니다.