■ 농어촌마을 주거환경 개선 및 리모델링 촉진을 위한 특별법 시행규칙[별지 제6호서식]
대표자 지정 동의서
수인(數人)이 공유한 토지ㆍ건축물 및 지상권 대상 토지
토지/건축물		지번/주소
		지목
		대지면적(㎡)/건축면적(㎡)
※ 건축면적은 바닥면적을 말합니다.
권리 명세
구분	성명	권리의 대상 (토지/건축물)	권리의 종류 (소유권/지상권)		지분
1
2
3
4
본인은 위 토지ㆍ건축물의 공유자(소유자, 지상권자)로서 「농어촌마을 주거환경 개선 및 리모델링 촉진을 위한 특별법 시행령」 제17조에 따라 아래의 수락자를 대표자로 지정하고, 대표자가 농어촌마을 정비조합 설립에 대한 동의권과 정비사업 실시계획에 대한 동의권을 행사하는 것에 동의합니다.
년 월 일
수락자(대표자)				성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
위임자(동의자)				성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
위임자(동의자)				성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
위임자(동의자)				성 명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
첨부서류: 1. 주민등록증, 여권 등 대표자의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서 사본 1부 2. 주민등록증, 여권 등 동의자의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서 사본 각 1부
유의사항
권리 명세 작성란이나 서명란이 부족한 경우에는 별지에 적고, 대표자 및 동의자가 각각 지장(指章)으로 간인(間印)을 하여야 합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]