■ 지역 개발 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
동의서
※ 색상이 어두운 란은 동의자가 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일자
동의자	성명(법인인 경우에는 법인의 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주사무소 소재지) (전화번호 : )
동의자의 소유토지(또는 건축물) 현황	번호	지번(위치)	지목(또는 건축물용도)	면적(㎡)	비고
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「지역 개발 및 지원에 관한 법률」 제27조제1항 및 제2항에 따라 위에 기재한 본인 소유의 토지(또는 건축물)를 수용하거나 사용하는 것에 대하여 시행자(시행예정자, 제안자)에게 설명을 듣고 그 내용에 동의합니다. 년 월 일
동의자	(서명 또는 인)
시행자(시행예정자, 제안자) 귀하
시행자 (시행예정자, 제안자)	성명(법인의 명칭 및 대표자 성명)
생년월일 (법인등록번호)
주소 (주사무소 소재지)
전화번호
첨부서류	1. 별지 제7호서식의 대표자 지정 동의서[공유토지(또는 건물)의 대표 소유자의 경우만 해당합니다] 2. 대표 소유자 및 공유자의 신분을 증명할 수 있는 서류[공유토지(또는 건물)의 대표 소유자의 경우만 해당합니다]
유의사항
소유 토지(또는 건축물) 현황란이 부족한 경우에는 별지에 적고 간인(間印)을 해야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]