■ 지역 개발 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
동의철회서
※ 색상이 어두운 란은 동의철회자가 작성하지 않습니다.
접수번호									접수일자
동의 철회자	성명(법인인 경우에는 법인의 명칭 및 대표자 성명)							생년월일(법인등록번호)
	주소(법인인 경우에는 주사무소 소재지) (전화번호 : )
동의 철회자의 소유토지(또는 건축물) 현황	번호	지번(위치)		지목(또는 건축물용도)			면적(㎡)			비고
	1
	2
	3
동의의 철회내용	(동의철회자 자필로 기재)
본인은 위 동의의 철회내용에 기재한 것과 같이 이전에 동의하였던 것을 철회합니다.
년 월 일
동의 철회자						(서명 또는 인)
귀하
시행자 (시행예정자, 제안자)			성명(법인의 명칭 및 대표자 성명)
			생년월일 (법인등록번호)
			주소 (주사무소 소재지)
			전화번호
첨부서류	1. 별지 제7호서식의 대표자 지정 동의서[공유토지(또는 건물)의 대표 소유자의 경우만 해당합니다) 2. 대표 소유자 및 공유자의 신분을 증명할 수 있는 서류[공유토지(또는 건물)의 대표 소유자의 경우만 해당합니다]
유의사항
1. 귀하(란) 앞에는 동의철회자가 철회하려는 동의서를 제출한 상대방을 적어야 합니다. 2. 소유토지(또는 건축물) 현황란이 부족한 경우에는 별지에 적고 간인(間印)을 해야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]