■가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령 [별지 제2호서식]
신변안전조치 요청서
관련 사건번호
신변안전 조치대상자	성명					직업
	생년월일					전화번호
	주소 ([ ] 주거지, [ ] 현재지)
	가정폭력행위자와의 관계
	근거		1. 가정폭력행위자를 상대방 당사자로 하는 가정보호사건, 피해자보호명령사건 및 그 밖의 가사소송절차 참석 ( ) 2. 자녀에 대한 면접교섭권 행사 ( ) 3. 기타 ( )
요청사유	[ ] 직권, [ ]청구(○○○)
요청조치	[ ] 신규 [ ] 연장 [ ] 추가 [ ] 변경			1. 피해자 보호시설이나 치료시설 등으로의 인도 ( )
				2. 출석ㆍ귀가 시 또는 면접교섭권 행사 시 동행 ( )
				3. 주거에 대한 주기적 순찰 ( )
				4. CCTV의 설치 ( )
				5. 그 밖에 피해자의 신변안전에 필요하다고 인정되는 조치 ( )
요청기간
「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제55조의2제5항 및 같은 법 시행령 ([ ] 제2조제1항 또는 제4조제3항, [ ] 제5조제1항)에 따라 위와 같이 신변안전조치를 요청합니다.
년 월 일
○○법원 (○○지원) 판사 ○ ○ ○ 또는 ○○○○검찰청 (○○지청) 검사 ○ ○ ○								(서명 또는 인)
○○○○검찰청 (○○지청) 검사 또는 ○○○○경찰서장					귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]