■가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령 [별지 제3호서식]
신변안전조치 (변경[ ], 추가[ ], 연장[ ]) 청구서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
관련 사건번호
청구인	성명		직업
생년월일		전화번호
주소
신변안전조치 대상자와의 관계
신변안전조치대상자	성명		직업
생년월일		전화번호
주소 ([ ] 주거지, [ ] 현재지)
가정폭력행위자와의 관계
근거	가정폭력행위자를 상대방 당사자로 하는 가정보호사건, 피해자보호명령사건 및 그 밖의 가사소송절차 참석 [ ] 자녀에 대한 면접교섭권 행사 [ ] 기타 [ ]
청구내용 (기존 신변안전조치, 변경조치 등)
첨부서류
「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제55조의2제5항 및 같은 법 시행령 제4조제1항 또는 제2항에 따라 위와 같이 신변안전조치를 (변경, 추가, 연장) 청구합니다.
	년 월 일
주소
청구인 성명	(서명 또는 인)
○○○○법원 (○○지원) 귀하
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수 ㆍ 검 토	□	요 청	□	접 수 ㆍ 검 토	□	요 청	□	해당 조치
청구인		법 원				검 사				관할 경찰서장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]