■가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령 [별지 제4호서식]
신변안전조치 이행 통보서
관련 사건번호
신변안전 조치대상자
요청내용
조치내용
년 월 일 요청한 신변안전조치를 위와 같이 이행하였기에 「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제55조의2제5항 및 같은 법 시행령 ([ ] 제6조제1항, [ ] 제6조제2항)에 따라 이를 통보합니다.
년 월 일
○○○○경찰서장 ○ ○ ○ 또는 ○○○○검찰청 (○○지청) 검사 ○ ○ ○			(서명 또는 인)
○○○○검찰청 (○○지청) 검사 또는 ○○○○법원 (○○지원)		귀하
210mm×297mm[백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]