[별지 제4호서식]
실종아동 등 인수확인서
인수자	성명
	주소
	주민등록번호
	전화번호
	실종아동 등과의 관계
실종아동 등의 관련사항	성명		성별	남․여
	주민등록번호
	실종 년월일
	발견일자
「실종아동 등의 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항의 규정에 의하여 실종아동 등을 인수함을 확인합니다. 년 월 일 인수인 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))