[별지 제1호서식] <개정 2015.12.10.> 확인·조사·출입검사 결과보고서
①사업체명					②업종
③실시기간	20 . . .부터 20 . . .까지
④선박수	척 톤				⑤선원수
선박소유자 (사업체)	⑥성명				⑦생년월일
	⑧주소
⑨봉급및제수당
⑩퇴직금(수당)
⑪재해보상
⑫근로계약
⑬취업규칙
⑭휴가
⑮보고의무이행
⑯기타
⑰감독관의 의견
선원근로감독관직무규칙 제7조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다. 선원근로감독관 ○ ○ ○ ○○지방해양항만청장
4605-02-15D(1) 79.11.26 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)