■ 토지이용 인ㆍ허가 절차 간소화를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식]
사전심의 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호						접수일				처리기간	40일
신청인				성명					생년월일
				주소 (전화번호: )
사업예정지
사업 개요	업 종			업종명					주생산품
				분류번호					사용원료
	규 모			부지 면적
				건축 면적	제조시설: ㎡ 부대시설: ㎡
「토지이용 인ㆍ허가 절차 간소화를 위한 특별법」 제9조제1항, 같은 법 시행령 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 사전심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류		1. 지방도시계획위원회: 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제57조제1항에 따라 제출하여야 하는 서류 2. 건축위원회: 「건축법 시행령」 제5조의5제6항제2호자목에 따른 간략설계도서 3. 경관위원회: 「경관법 시행령」 제19조제3항 및 제21조제3항에 따라 국토교통부장관이 정하여 고시하는 서류 4. 교통영향평가심의위원회: 「도시교통정비 촉진법」 제16조제1항에 따른 교통영향평가서 5. 지방산지관리위원회: 「산지관리법 시행령」 제15조제1항에 따른 서류 6. 사전재해영향성 검토위원회: 「자연재해대책법 시행령」 제6조제2항에 따른 중앙대책본부장이 고시하는 방법에 따라 작성한 사전재해영향성검토서 ※ 중복되는 서류는 하나만 제출할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
생산 공정 흐름도
공장인 경우 생산시설ㆍ배출시설 명세
시설명		용량 및 규격 (HPㆍ㎾ㆍ㎥)		수 량				배출오염물질						비 고
								종 류			배출량
※ 작성요령: 배출시설은 「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」, 「대기환경보전법」 또는 「소음ㆍ진동관리법」에 따른 시설을 적습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관(시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성								▶	접 수
										▼
										검토ㆍ조사
										▼
										위원회 심의 및 결재
	신청인에게 통지				◀