■ 토지이용 인ㆍ허가 절차 간소화를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]
통합심의위원회	[ ] 심의 [ ] 재심의	신청서
• 어두운 란( )은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자	처리기간
건축종별	[ ] 신축	[ ] 증축	[ ] 대수선	[ ] 기타
지방도시계획위원회 심의 신청 여부	[ ] 신청함	[ ] 신청하지 않음
건축위원회 심의 신청 여부	[ ] 신청함	[ ] 신청하지 않음
경관위원회 심의 신청 여부	[ ] 신청함	[ ] 신청하지 않음
교통영향평가심의위원회 심의 신청 여부	[ ] 신청함	[ ] 신청하지 않음
지방산지관리위원회 심의 신청 여부	[ ] 신청함	[ ] 신청하지 않음
사전재해영향성 검토위원회 심의 신청 여부	[ ] 신청함	[ ] 신청하지 않음
신청인	성명(법인명)	생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
주소	(전화번호 : )
전자우편 송달동의	「행정절차법」제14조에 따라 정보통신망을 이용한 각종 부담금 부과 사전통지 등의 문서 송달에 동의합니다.
[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음
건축주 (서명 또는 인)
전자우편 주소	@
대지조건	대지위치
지번	관련지번
지목	용도지역
용도지구	/	용도구역	/
토지이용 인ㆍ허가 신청
대지면적	㎡	건축면적	㎡
연면적	㎡	건폐율	%	용적률	%
건물용도		구조		최고높이	㎡
층수	지하 : 층	지상 : 층	세대수/동수	세대	동
주차장	구분	옥내	옥외	인근	면제
자주식	대	㎡	대	㎡	대	㎡	대
기계식	대	㎡	대	㎡	대	㎡
건축기준 완화내용	관계법령
신청사유
변경내용
「토지이용 인ㆍ허가 절차 간소화를 위한 특별법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 통합심의위원회의 심의(재심의)를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관(시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
	신청인에게 통지		◀				검토ㆍ조사