[별지 제4호 서식]

자    퇴    원

소  속：

성  명：

상기인은 아래 사유로 인하여 학점은행제 과정을 자퇴하고자 합니다.

【사 유】 (6하원칙에 의하여 상세하게 기술)

20    년        월        일

신청인                (서명 또는 인)

국제지식재산연수원장 귀하

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)