■ 어촌특화발전 지원 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식]
시설ㆍ토지 기부신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	15일
신청인	성명	생년월일 또는 사업자등록번호 ( )
주소 (전화번호: )
신청내용	사업의 권역	권역
사업권역 소재지
사업의 종류
사업시행 확정 승인번호 및 연월일	승인번호 - 호( 년 월 일)
토지소유자 또는 어촌특화사업 시행자
기부 신청 면적
위의 시설 또는 토지를 「어촌특화발전 지원 특별법」 제20조제1항, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 국가 또는 지방자치단체에 기부하고자 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
중앙관서의 장 또는 지방자치단체의 장 등	귀하
신청인 제출서류	1. 「어촌특화발전 지원 특별법 시행규칙」 별지 제2호서식의 시설ㆍ토지 기부조서 2. 시설ㆍ토지 무상편입도(축척 1천분의 1) 또는 시설ㆍ토지 무상편입 확정도(시설을 기부하는 경우에는 축척 3천분의 1, 토지를 기부하는 경우에는 축척 1천분의 1)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신청인에게 통지
신청인		처 리 기 관 (중앙관서 또는 지방자치단체 등)		처 리 기 관 (중앙관서 또는 지방자치단체 등)		처 리 기 관 (중앙관서 또는 지방자치단체 등)		국유ㆍ공유재산 인수증서 교부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]