■ 감사원 징계규칙 [별지 제1호 서식]
		징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구서
인적사항	성 명		(한글)				소속			직위(직급)
			(한자)				생년월일			재직기간
	주 소
징계 사유
징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자의 의견	징계의결 요구의견
	징계부가금 부과 대상 여부					[ ] 해당됨(대상금액 : 원 / 배) [ ] 해당 없음
위와 같이 징계의결 또는 징계부가금 부과 의결을 요구합니다.
년 월 일
(징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자)									직인
징계위원회				귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]