■ 감사원 징계규칙 [별지 제5호 서식]

징계부가금 감면 의결 요구서

인적사항

성 명

생년월일

소 속

직위(직급)

주 소

징계의결 및 징계부가금 부과 의결

일자, 징계사유, 징계 종류, 징계부가금 대상금액 및 부과 배수 등을 기재

징계부가금 감면 의결 요구 사유

형사처벌 및 변상책임 이행상황 등을 구체적으로 기재

본인 감면 의결 신청 여부

[  ] 해당함        [  ] 해당 없음

「감사원 징계규칙」 제17조에 따라 위와 같이 징계부가금 감면 의결을 요구합니다.

년       월      일

징계부가금 의결 요구권자	직인

징계위원회  귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]