■ 북한인권법 시행규칙 [별지 제5호서식]
자필 진술서
			사건번호
성 명	(이 명 : )			성 별
생 년 월 일	. . . (만 세)		관 리 번 호
※ 국내 입국 후 사회정착한 자는 아래 사항을 추가 기재
주 민 등 록 번 호
현 재 주 소	자 택
	직 장
연 락 처	자 택		휴 대 전 화
	직 장		전 자 우 편
위의 사람은 다음과 같이 임의로 자필진술서를 작성 제출함.
년 월 일 진 술 인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]