〔별지 제2호서식〕심판‧소송대리 지원 신청서

심판·소송대리 지원 신청서
신청인 (신청기업)	성 명 (회사명)		생년월일 (사업자등록번호)
	주 소		전 화
피신청인	성명 (회사명)		전 화
	주 소
대상권리	권리구분	등록번호	발명/고안/디자인/상표의 명칭
사건 번호
신청의 취지		별지 작성
침해사실 및 교섭경과의 개요
기타 참고사항
「공익변리사특허상담센터 운영에 관한 고시」제4조의 규정에 의하여 위와 같이 관계서류를 구비하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
<개인정보처리 동의서> 「신청인은 위 기재 심판·소송대리 지원신청과 관련하여 공익변리사 특허상담센터가 개인정보보호법이 정한 민감정보(건강정보, 유전정보 등), 고유식별정보(주민등록번호 등)가 포함된 자료를 제출받은 경우에 심판·소송대리 지원사무를 수행하기 위하여 해당 개인정보를 처리하는데 동의하며, 또한 개인정보 보유 및 이용기간은 한국지식재산보호원의 문서사무 등 관리 제 규범에 의하여 처리하겠다는 것과 개인정보처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부시에 심판·소송대리 지원을 받을 수 없는 불이익이 따를 수 있다는 사실을 충분히 설명 듣고 이해하여 동의합니다.」 20 년 월 일 의뢰자 성명 (서명 또는 날인) / 만14세미만자 법정대리인 (서명 또는 날인)
< 개인정보제공 동의서 > 「신청인은 위 기재 심판·소송대리 지원신청과 관련하여 공익변리사 특허상담센터가 신청인으로부터 취득한 성명, 주소, 전화번호, 지원결과 등의 개인정보를 지원심사위원회 위원, 정부기관, 정책연구기관 등에 제공하여 지원여부심사 및 고객만족도 조사 등의 자료로 활용하도록 하는데 동의하며, 또한 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 명시하는 조건으로 신청인의 개인정보를 제공하겠다는 것과 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 없다는 사실을 충분히 설명 듣고 이해하여 동의합니다.」 20 년 월 일 의뢰자 성명 (서명 또는 날인) / 만14세미만자 법정대리인 (서명 또는 날인)
※ 구비서류 1. 사회적 약자(발명진흥법 제26조의2제3항 각호의 자)임을 증명하는 서류 2. 기타 주장사실을 증명하는 서류

210㎜x297㎜[백상지 80g/㎡]