[별지 제10호 서식]

목격자 진술서(제10조, 제11조 관련)

1. 부상자 인적사항

소 속	계 급	군 번	성 명
○○사단 ○연대 ○○대대	예)병장	09-000000	○○○

2. 진술 내용

'16. 1. 10. 11:00경◦◦예비군 훈련장 ◦◦교장에서 조교 임무 수행 중에 위 예비군이 외나무     다리를 건다가다 미끄러져서 땅으로 떨어진 후  발목을 잡고 통증을 호소함에 따라 옆에     있던 교관(5급 ○○○)이 부축하여 인근 나무그늘로 이동시켰고, 이후 현장에 군의관(대위 ○     ○○)이 와서 부목 등 응급조치를 하고 구급차로 후송하는 것을 목격함.

년  월  일

목격자    직책 : 00조교     계급 : 병장      성명 : 홍길동     서명