[별지 제10호서식]
담보금국고귀속서
위반자	①성명	( . . .생)
	②국적
	③승선선박	(선적국 : )
	④위반사실
배타적경제수역에서의외국인어업등에대한주권적권리의행사에관한법률 제24조제2항의 규정에 의하여 위 위반자에 대한 담보금이 아래와 같이 국고 귀속되었음 . . . ○○○○검찰청 검사 ꄫ
⑤담보금		원
⑥담보금보증보험증서
⑦담보금국고귀속일		. . .
⑧담보금국고귀속사유		( ) 검사의 출석요구를 받고도 지정기일 불출석 ( ) 법원의 출석명령을 받고도 지정기일 불출석 ( ) 검사의 압수물제출명령 위반 ( ) 법원의 압수물제출명령 위반 ( ) 기타
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)