[별지 제11호서식]
○○○○검찰청 (전화번호) . . . 수신 보증보험회사 대표이사 발신 검찰청 제목 담보금보증보험금지급청구 검사 (인) 아래 담보금보증보험금에 대하여 . . . 배타적경제수역에서의외국인어업등에대한주권적권리의행사에관한법률 제24조의 규정에 의하여 담보금이 국고귀속되었으므로 보험금의 지급을 청구합니다.
증권번호		제 호
보험계약자			피보험자
담보금납입지시내용	사건번호		사건명
	위반자	( . . . 생, 국적: )
	담보금보증보험금	원
붙임 : 1. 담보금보증보험증권 사본 1부 2. 담보금국고귀속서 1부
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)