■ 대한민국과 아메리카합중국 간의 상호방위조약 제4조에 의한 시설과 구역 및 대한민국에서의 합중국 군대의 지위에 관한 협정의 시행에 관한 민사특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 3. 30.>
손해배상 청구알선 등 신청서
접수번호		접수일자		처리기간	30일 이내
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호 : )
직업
대리인	성명	생년월일
주소 (전화번호 : )
신청취지
신청이유
「대한민국과 아메리카합중국 간의 상호방위조약 제4조에 의한 시설과 구역 및 대한민국에서의 합중국 군대의 지위에 관한 협정의 시행에 관한 민사특별법 시행령」 제8조제1항에 따라 청구의 알선 기타 필요한 조치를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
법 무 부 장 관	귀하
첨부서류	관련 증거 및 자료	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	알선	□	통 보
신청인		법무부		법무부		협조기관 (아메리카합중국 군대)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]