[별지 제1호 서식]
사회봉사 신청서								검사 결정
								기각		청구			비고
신청인	⁀ 벌 금 미 납 자 ⌣	성 명			주민등록번호
		주 소
		전 화 번 호			휴대전화					전자우편
사건번호									벌금액 (선고액 기준)
징제번호									미납액
죄 명
검사의 납부명령일				년 월 일
납부연기 또는 분할납부를 허가받은 경우 그 기한				□ 납부 연기 년 월 일까지 □ 일부 납부
건강 상태					질병 유무		□ 유 □ 무 ※ 병명:
참고사항
첨부서류				1. 판결문 또는 약식명령서 사본 2. 소득금액 증명서 또는 소득이 없어 소득 신고를 하지 않은 경우에는 이를 확인할 수 있는 자료 3. 재산세 납부증명서 4.「국민기초생활 보장법」상 수급권자인 경우 이를 확인할 수 있는 자료 5. 그 밖에 일정한 수입원이나 재산이 없음을 확인할 수 있는 자료
「벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법」 제4조제1항에 따라 사회봉사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]