[별지 제2호 서식]
○○검찰청 (전화번호) 제 호 년 월 일 수신 ○○법원 발신 ○○검찰청 제목 사회봉사의 허가 청구 검사 (인) 「벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법」 제5조제1항에 따라 아래의 사회봉사 신청인에 대하여 사회봉사의 허가를 청구합니다.
사회봉사신청인	성명		주민등록번호
	주소
죄 명
사건번호						확정된 벌금액
징제번호						납부해야 할 벌금액
검사의 납부명령일		년 월 일
신청인의 신청일		년 월 일			납부연기 또는 분할납부를 허가받은 경우 그 기한			□ 납부 연기 년 월 일까지 □ 일부 납부
참고사항
				210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]