[별지 제4호 서식]
자료 등 제출 요구서 (법 제5조제2항)
수신처
문서번호			요구일
요구기관명	검찰청 지청
요구자	근무 부서	직 책			성 명
담당자		검찰○○
책임자		검 사
요구내용	사회봉사 신청인 인적사항	○○○ (주민등록번호)
	요구대상 기간	20 . . . ~ 20 . . .
	요구의 법적 근거	「벌금 미납자의 사회봉사집행에 관한 특례법」 제5조제2항(사회봉사 신청인의 서면 동의)
	사용 목적	벌금납입 능력 확인
	요구하는 자료 등의 내용
참고사항	○ 문의전화: ○ 팩스: ○ 전자우편:
첨부서류	○ 자료 등 제출 동의서 1부.
○○ 지방검찰청 검사 (인)
		210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]