[별지 제6호 서식]
신고서
성 명		징제 번호
주민등록번호	만 (세)
주거	집	주소	주민등록지:
실제 주거지:
전화번호		휴대전화		전자우편
직장	직장명		근무 부서		직위
주소		전화번호
직업		우편물 발송지	집/직장
가족관계 또는 교우관계(본인과 연락이 안 될 경우 연락 가능한 사람의 연락처 기재)
관계	이름	전화번호	휴대전화	그 밖의 연락처
최종 학력	학교명		소재지
재학ㆍ졸업ㆍ중퇴	학년 재학 중	전공
년도 졸업
년도 중퇴
특기		특정분야 근무경력
자격증
사회봉사 허가결정	허가 법원		허가일
허가받은 사회봉사 시간
운전면허증	소지 여부(유, 무)	운전면허 번호:
정지 여부(정지, 해당 없음)	정지기간: 년 월 일 ～ 년 월 일
「벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법」 제8조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 서명 또는 날인
○○ 보호관찰소 귀중
	210㎜×297㎜[일반용지60ｇ/㎡(재활용품)]