[별지 제9호 서식]
제 호 사회봉사 집행확인서 성 명: 주민등록번호: 주 소: 위 사회봉사 대상자에 대한 사회봉사 집행내용은 아래와 같음을 확인합니다.
사회봉사 허가 사건번호
징 제 번 호
벌금 미납액
허가받은 사회봉사시간	000 시간
이행한 사회봉사시간	000 시간
년 월 일 ○ ○ 보호관찰소장 (인) (담당 보호관찰관: 전화: )
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]