[별지 제10호 서식]
○○검찰청 (전화번호) 제 호 년 월 일 수신 ○○보호관찰소장 발신 ○○검찰청 제목 벌금의 전부 납입 사실의 통보 검사 (인) 「벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법」 제12조제4항에 따라 아래의 사회봉사 대상자가 벌금의 전부를 납입하였음을 통보합니다.
사회봉사 대 상 자	사회봉사 허가 사건번호
	성 명
	주민등록번호
	주 소
벌금 전부 납입 내용 비 고	징 제 번 호
	납부할 벌금액
	허가받은 사회봉사시간
	이행한 사회봉사시간
	납 부 일
	납부한 벌금액
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]