[별지 제11호 서식]
○○검찰청 (전화번호) 제 호 년 월 일 수신 ○○보호관찰소장 발신 ○○검찰청 제목 벌금의 일부 납입 사실 및 남은 사회봉사시간의 통보 검사 (인) 「벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법」 제12조제5항에 따라 아래의 사회봉사대상자에 대한 벌금의 일부 납입 사실 및 남은 사회봉사시간 내용을 통보합니다.
사회봉사 대 상 자	사회봉사 허가 사건번호
	성 명
	주민등록번호
	주 소
벌금의 일부 납입 및 남은 사회봉사 시간 내용	징 제 번 호
	미 납 액
	허가받은 사회봉사시간
	이행한 사회봉사시간
	일부 납부일 및 납부금액
	납부한 벌금액에 상응하는 사회봉사시간		원, 시간
	남은 사회봉사시간
비고
		210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]