[별지 제12호 서식]
○○보호관찰소 (전화번호) 년 월 일 수신 ○○검찰청 발신 ○○ 보호관찰소장(인) 제목 사회봉사 허가의 취소 신청 「벌금 미납자의 사회봉사 집행에 관한 특례법」 제14조제1항에 따라 아래의 사회봉사 대상자에 대하여 사회봉사 허가의 취소를 신청합니다.
사회봉사대상자	성 명								징제번호
	주민등록번호
	주소
원래의결정내용	사회봉사 허가 사건번호										확정된 벌금액
	사회봉사 허가일						사회봉사시간			집행기간 만료예정일
- 취소 사유 - □ 사회봉사 허가를 고지받고도 정당한 사유 없이 10일 이내에 보호관찰소에 신고하지 않음. □ 사회봉사 집행기간 내에 사회봉사를 마치지 않음. □ 정당한 사유 없이 준수사항(보호관찰관의 정당한 집행지시에 따를 의무, 주거 이전 및 해외여행 시 신고의무)을 위반함. □ 구금 등 그 밖의 사유로 사회봉사를 계속 집행하기에 적당하지 않음. ※ 집행 상황 요지 등 사회봉사 집행에 관한 자세한 내용은 별지 첨부 담당 보호관찰관 (인)
○○검찰청
수신 ○○법원 제목 사회봉사 허가의 취소 청구 위와 같이 사회봉사 허가의 취소 신청이 있고 그 사유가 상당하다고 인정되므로 사회봉사 허가의 취소를 청구합니다. 년 월 일 ○ ○ 검찰청 검사 (인)
기각 사유
						210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]