<별지 제2호 서식>

위조상품 신고포상금 지급결정서

1. 포상대상자

성 명		생년월일
주 소

2. 포상심사내용

신고일자		신고관서
심사내용	피신고인명
	위 반 법 규
	위조상품명 및 품목
	위조상품의 정품가액	원
처분내용(일자)
기타 참고사항

3. 포상금 결정내용

포상금	원

위와 같이 결정함

년    월    일

특 허 청 장	직인

(210mg×297mm(일반용지)60g/m2(재활용품)