■ 식물신품종 보호법 시행규칙 [별지 제37호서식]
심 판 청 구 서
						(앞쪽)
접수번호			접수일
청구인		성 명(대표자)					생년월일 (외국인은 국적)
		주 소					전화번호
		사건과의 관계
대리인		성 명					생년월일
		주 소					전화번호
피청구인		성 명					생년월일 (외국인은 국적)
		주 소					전화번호
심판 사건의 표시		출원번호/등록번호					출원일/등록일
		품종이 속하는 작물의 학명 및 일반명					품종의 명칭
		심사관의 품종보호결정일ㆍ 거절결정일 또는 취소결정일
청구의 취지
청구의 이유
증거방법
첨부 서류 및 물건의 목록
「식물신품종 보호법」 제91조ㆍ제92조 및 같은 법 시행규칙 제65조에 따라 위와 같이 심판을 청구합니다.
년 월 일
청구인(대리인)					(서명 또는 인)
품종보호심판위원회 위원장				귀하
첨부서류	1. 청구서 부본 1부 2. 대리권을 증명하는 서류 1부(대리인을 통하여 제출하는 경우만 해당합니다)								수수료 10만원
210mm×297m[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인					처 리 기 관
					품종보호심판위원회
	청 구 서					▶	접 수
							▼
							서류 검토
							▼
							심판 결정
			◀
							▼
	송 달						결정 등본
							▼
							서류 정리
							▼
							심사 참고