■ 식물신품종 보호법 시행규칙 [별지 제39호서식]
	[ ] 제척
심판위원	신청서
[ ] 기피
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호	접수일
신청인	성 명	생년월일 (외국인은 국적)
주 소	전화번호
사건과의 관계
대리인	성 명	생년월일 (외국인은 국적)
주 소	전화번호
심판번호
제척 또는 기피 대상 심판위원
제척 또는 기피의 이유
증거방법
첨부 서류 및 물건의 목록
「식물신품종 보호법 시행규칙」 제69조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인)	(서명 또는 인)
품종보호심판위원회 위원장	귀하
첨부서류	1. 신청서 부본 1부 2. 대리권을 증명하는 서류 1부(대리인을 통하여 제출하는 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
1. 서식 제목에서 신청 종류를 나타내는 ([ ]제척, [ ]기피) 중 해당란에 표시(V)를 하여 신청을 구분하여야 합니다. 2. "제척 또는 기피의 이유"란에는 제척 또는 기피의 이유를 구체적으로 적어야 하며, 난이 부족한 경우에는 별지를 사용하여야 합니다. 3. "증거방법"란에는 "제척 또는 기피의 이유"란에 내용의 증거로 품종보호심판위원회 위원장에게 제출하는 간행물 등의 명칭을 적어야 합니다. 4. "첨부 서류 및 물건의 목록"란에는 "증거방법"란에서 제출하는 서류 및 물건의 목록을 구체적으로 적어야 합니다. 5. 그 밖의 사항은 「식물신품종 보호법 시행규칙」 별지 제2호서식의 작성방법에 따르되, "신고인"을 "신청인"으로, "신고서"를 "신청서"로 보고 적어야 합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			심판관실
	신청서			▶	접수
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