■ 국민 안전교육 진흥 기본법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 7. 26.>
안전교육기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리일		처리기간	30일
신청인	기 관 (법인[ ],비법인[ ])	명칭	법인등록번호 (사업자등록번호)
대표자	성명	생년월일
연락처	주소 (우편번호 : )
전화번호	팩스
담당자	성명	연락처
신청내용	교육 명칭
교육 목적 및 필요성
교육개설 예정일
교육운영 장소	전화번호
인터넷 홈페이지 주소
「국민 안전교육 진흥 기본법」 제15조, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 안전교육기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
행정안전부장관 귀하
신청인 제출서류	1. 정관 또는 이에 준하는 사업운영규정 1부 2. 안전교육 과정 세부 운영계획서 1부 3. 안전교육 전문인력 확보 세부 현황 1부 4. 교육과정 편성내용 및 교재 세부 현황 1부 5. 교육과정별 정원 및 운영일정 1부 6. 교육 시설ㆍ장비 등 확보 세부 현황 1부 7. 교육과정 운영 예산내역 및 교육생 부담 경비내역 1부	수수료 없음
담당 직원 확인 사항	법인인 경우: 법인 등기사항증명서 법인이 아닌 경우: 대표자의 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인: (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수 및 확인	□	지정 여부 검토	□	결 재	□	지정서 작성	□	교부
신청인		행정안전부		행정안전부		행정안전부		행정안전부		행정안전부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]